Kontrahierungszwang bei offensichtlichen Zahlungsproblemen?

„Den Apotheken obliegt die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung“ – für Apotheken resultiert aus diesem in §1 Apothekengesetz fixierten Sicherstellungsauftrag ein grundsätzlicher Kontrahierungszwang. Dies bedeutet, dass Apotheken möglicherweise Rechtsverhältnisse begründen, also z.B. Kaufverträge schließen müssen, obwohl dies betriebswirtschaftlich uninteressant ist, aber der Erfüllung der ihnen zukommenden Gemeinwohlaufgabe dient. Dieser Kontrahierungszwang besteht nicht nur für verschreibungspflichtige Arzneimittel, sondern für alle Arzneimittel, die der Apothekenpflicht unterliegen. Kauft der Kunde hingegen etwas aus dem Nebensortiment oder freiverkäufliche Arzneimittel, kann der Apotheker unter Berufung auf seine Privatautonomie die Abgabe verweigern.

Manche Apotheken behelfen sich, indem sie bestimmte Regeln für die Lieferung und Bezahlung in apothekeneigenen Allgemeinen Geschäftsbedingungen niederlegen. Hier geben aber die beim Einlö-sen einer Verschreibung gel­tenden gesetzlichen Sonderregelungen die Grenzen vor, die nicht durch individuelle zivilrechtliche Vorgaben außer Kraft gesetzt werden können. Denn der Apotheker darf eine Be­lieferung nicht ohne Weiteres wegen schlechter Zahlungsmoral des Kunden verweigern. Vom Gesetz sind nur pharmazeutische Gründe für eine Abgabeverzö­gerung oder -verweigerung vorgesehen. Apotheken müssen ärztliche Verordnungen in einer der Verschreibung angemessenen Zeit, d.h. in der Regel unverzüglich, beliefern (§17 Absatz 4 ApBetrO). Nur bei für den Abgebenden erkennbaren Irrtümern, mangelnder Lesbarkeit oder sonstigen Bedenken darf eine Abgabe erst nach Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt erfolgen. Bei einem erkennba­ren Missbrauchsverdacht ist die Abgabe zu verweigern.

Allerdings kann der Apotheker nicht uneingeschränkt – also unter gänzlichem Außerachtlassen seiner eigenen wirtschaftlichen Belange – verpflichtet werden, ein Arzneimittel auszuhändigen, wenn zu befürchten steht, dass er die vertraglich vorgesehene Gegenleistung nicht erhält. Heilberufliche Handlungsmaxime muss natürlich sein, dass durch eine Verzögerung im Rahmen der Abklärung der Bezahl­mo­dalitäten keine Gefahr für die Gesundheit des Patienten besteht. Denn wird die Verschreibung nicht beliefert, kann dies als unterlassene Hilfeleistung bzw. als fahrlässige Körperverletzung oder Tötung strafbar sein.

Wie sich Apotheker bei Zahlungsunwilligkeit oder Zahlungsunfähigkeit eines Patienten verhalten dürfen und welche Ansprüche sie geltend machen können, hängt vor al­lem davon ab, mit welchen Beteiligten (mit der Kasse oder mit den Kunden selbst) sie bei der Arzneimittelversorgung Rechtsverhältnisse eingehen.

Wenn der Versicherte in der Apotheke eine GKV-Verordnung vorlegt, unterbreitet er dem Apotheker ein Kaufvertragsangebot der Krankenkasse. Dieses nimmt der Apotheker an, indem er dem Versicherten das verordnete Arznei­mittel aushändigt. Es han­delt sich um einen zwischen Krankenkasse und Apotheker geschlossenen Vertrag zugunsten des Versicherten. Kaufvertragliche Beziehungen bestehen ausschließlich zwischen Apotheker und Kasse.

Da der Apotheker also einen Vergütungsanspruch gegen die Kasse hat, wird die Problematik der fehlenden Zahlungsmoral des Patienten nur bei einer von ihm nach §31 SGB V zu leistenden Zuzahlung relevant, sofern der Patient nicht ohnehin zuzahlungsbefreit ist. Aber auch insoweit zieht der Apotheker nicht etwa eine eigene Forderung, sondern eine Forderung der Krankenkasse ein. Die Verpflichtung zur Einziehung der Zuzahlung geht nach §43b Absatz 1 SGB V vom Apotheker auf die Krankenkasse über, sofern der Kassenpatient trotz gesonder­ter schriftlicher Aufforderung nicht zahlt. Regeln zum Umgang mit nicht einziehbaren Zuzahlungen finden sich vereinzelt in den landesspezifi­schen Arzneilieferverträgen.

Gibt ein Apotheker Arzneimittel auf Grundlage einer kassenärztlichen Verordnung ab, so erwirbt er einen öffentlichrechtlichen Kaufpreisanspruch gegenüber der Krankenkasse, die den Kaufpreis für das abgegebene Arzneimittel schuldet. Dies ist grundsätzlich eine komfortable Situation, sofern es nicht zu einer Retaxation kommt, bei der die Kasse sich darauf beruft, dass die im Arzneiliefervertrag nie­dergelegten Abgabebestimmungen nicht eingehalten wurden. Hier sitzt die Kasse wirtschaftlich am längeren Hebel, denn sie wird regelmäßig ihren mutmaßlichen Rückzahlungsanspruch mit laufenden Zahlungsansprüchen des Apothekers verrechnen.

Kauft ein privat versicherter Kunde in der Apotheke ein­, entsteht unmittelbar zwischen ihm und dem Apotheker ein Vertragsverhältnis. Angesichts seines Versorgungsauftrags ist der Apotheker verpflichtet, apotheken- und verschreibungspflichtige Arzneimittel abzugeben. Die Abgabe erfolgt dabei grundsätzlich Zug um Zug gegen Zahlung des Kaufpreises.

Ob der Apotheker die Aushändigung verweigern darf, bis der Kunde zahlt, ist umstritten. In akuten Gefahrensituationen, vor allem im Notdienst, muss der Apotheker den Bezahlaspekt einstweilen hintanstellen und der Hilfeleistung Vorrang einräumen. Kritisch wird es, wenn der Privatpatient im normalen Ablauf die Versorgung mit teuren verschriebenen Arzneien verlangt, diese aber nicht bezahlen kann. In dieser Situation ist es sinnvoll, wenn sich der Apotheker den Auszahlungsanspruch des Privatpatienten gegenüber dem Versicherungsunternehmen als Sicherheit abtreten lässt.

Wenn Kunden OTC-Arzneien ohne Rezept beziehen, gilt das für Privatpatienten Ausge­führte entsprechend. Da hier jedoch kein abtretbarer Anspruch gegen den Versicherer besteht, bleibt bei Zahlungsproblemen nur die Feststellung der Personalien für eine mögliche Einforderung der Zahlung.

Bei der Versorgung von Heimbewohnern geht die Apotheke zumeist mit der Lieferung von Arzneimitteln auf Grundlage eines Heimversorgungsvertrags nach §12a ApoG in Vorleistung. Kommt es bei dieser Dauerbelieferung bei einzelnen Bewohnern regelmäßig zu Zahlungsproblemen, sollte das Gespräch mit der Heimleitung gesucht werden, um für künftige Belieferungen bei planbarem langfristigem Arzneimittelbedarf die finanzielle Seite sicherzustellen. Vorbeugend sollte festgelegt werden, dass in diesen Fällen die Aushändigung der Arzneimittel durch das Heimpersonal an den Bewohner nur stattfindet, wenn die Zahlung erfolgt oder sichergestellt ist.

Hilfreich kann es sein, wenn sich das Heim vom Patienten im Vorhinein die Einwilligung holt, im Namen des Apothekers die Arzneimittelkosten mit den monatlichen Heimbeiträgen vom Konto des Bewohners einzuziehen. Wenn alle Stricke reißen, bleibt dem Apotheker nur die Möglichkeit, seinen Kaufpreisanspruch titulieren zu lassen und die Zwangsvollstreckung zu betreiben.

Dr. Bettina Mecking, Justiziarin
der Apothekerkammer Nord­rhein,
Fachanwältin für Medizinrecht,
40213 Düsseldorf,
E-Mail: b.mecking@aknr.de