Starke Umsätze, schwache Roherträge?

Viel Umsatz, aber wenig prozentualer Ertrag: Diese Erkenntnis hat sich insbesondere bei den Verordnungen von Spezialärzten durchgesetzt. Spannen, die deutlich unter dem eigenen Gesamtkostensatz liegen, sind bei hochpreisig verordnenden Ärzten an der Tagesordnung und führen in der Denke etlicher Kollegen zu einem kalkulatorischen Verlust je Rezept. Man „legt drauf“ und muss dies durch Barverkäufe kompensieren. Ob dem tatsächlich so ist, werden wir noch sehen. Doch wie ermitteln wir überhaupt den Rohertrag und die Spanne, die uns ein Hausarzt, ein Urologe oder ein rezepturstarker Hautarzt bescheren? Und wie sieht es dann mit dem Aufwand dagegen aus?

Zum einen können wir auf Durchschnittswerte zurückgreifen, wie z. B. jährlich im Arzneiverordnungs-Report ausgewiesen (siehe den letzten AWA 20/2016, Seite 4 bis 6). Insbesondere Neugründern sei aber empfohlen, die tatsächliche Situation vor Ort zu hinterfragen. Dabei kann die berühmte „Scheinzahl“ der Praxis ein sehr wertvoller Indikator sein. Wer überdurchschnittlich viele „Scheine“ (Patienten pro Quartal) hat, verordnet zumindest nach Anzahl meist auch überdurchschnittlich. Zum andern kann die Apotheke auf ihre eigenen Rezeptabrechnungen blicken. Aber: Was Sie hier sehen, ist nur ein mehr oder weniger großer Anteil am tatsächlichen Verordnungsgeschehen. Selbst vom Arzt im Haus bekommen Sie bisweilen nur 50 % oder 60 % in Ihre Apotheke (oft bei Fachärzten in der Stadt, die Kunden nehmen die Rezepte gern mit in ihre wohnortnahe Stammapotheke). Wenn es top läuft, schöpfen Sie 80 % bis 85 % ab, nur in abgelegenen „Insellagen“ auf dem Land vielleicht noch mehr.

Machen wir es gleich praktisch: Urologen weisen z.B. einen durchschnittlichen Bruttoumsatz mit Fertigarzneimitteln – ohne Praxisbedarf, Rezepturen und Nicht-Arzneimittel – von 302.000 € zulasten der GKV auf (nach Arzneiverordnungs-Report 2016), bei 2.393 ausgestellten Verordnungen. Mit welchen Erträgen können Sie rechnen?

Bei den Fertigarzneimitteln zulasten der GKV sollten zuerst Rx-Packungen und Non-Rx-Verordnungen getrennt werden. Das kann meist nur nach Richtwerten bzw. Durchschnittszahlen geschehen. Im Schnitt machen Non-Rx-Arzneimittel in der GKV nur vernachlässigbare 1,5 % nach Wert aus, allerdings etwa 6 % bis 7 % nach Anzahl. Hohe Abweichungen finden sich jedoch z. B. bei den Kinderärzten, was die Verordnungszahlen hochtreibt. Bei den meisten anderen Arztgruppen dürfte der Anteil allenfalls um 5 % nach Anzahl und 1 % nach Wert liegen.

Im hiesigen Beispiel bedeutet das: Vielleicht 2.000 € bis 3.000 € Bruttoumsatz mit 120 Non-Rx-Fertigarzneimitteln, mal geschätzt 35 % Spanne bei diesen niedrigpreisigen Packungen macht um die 1.000 € Rohertrag.

Es bleiben rund 300.000 € Rx-Bruttoumsatz mit den verbleibenden etwa 2.275 ertragsbedeutsamen Rx-Packungen. Brutto-Verordnungswert je Packung: ca. 132 €. Davon gehen 1,77 € Kassenrabatt brutto ab sowie die Mehrwertsteuer, das macht dann rund 109 € netto.

An jeder Packung werden 7,02 € Fixhonorar erlöst (6,86 € nach Kassenrabatt plus 0,16 € Notdienstpauschale im statistischen Schnitt), plus der variable Anteil. Ohne Großhandelsrabatte sind das 3 % auf den Einkaufswert, Letzterer beträgt etwa (109 € minus 7,02 €) / 1,03 = 99 €. Die gesetzlichen 3 % darauf machen 2,97 € aus, zusammen mit dem Fixanteil ergibt sich ein Rx-Packungsertrag von ziemlich genau 10 €. Mit den 2.275 Rx-Packungen erlösen Sie also 22.750 €, plus 1.000 € für Non-Rx-Fertigarzneimittel also 23.750 €. Der Nettoumsatz beträgt ziemlich genau 250.000 €, die Spanne damit schmale 9,5 %! Allerdings haben wir die Großhandelsrabatte unter den Tisch fallen lassen. Nehmen wir 4 % an, erhöht das den Rx-Packungsertrag um rund 4 € auf 14 €. Der Rohertrag verbessert sich auf 32.850 €, die Spanne auf gut 13,1 %. Das klingt schon etwas besser.

Nun kommen noch Nicht-Arzneimittel, Rezepturen und vor allem Privatverordnungen obenauf. Beim Urologen seien Rezepturen vernachlässigbar. Doch jede weitere Rx-Privatverordnung hat schon einmal per se einen 1,49 € höheren Ertrag (Wegfall Kassenrabatt). Bei vergleichbaren Verordnungswerten können wir also von 11,50 € bzw. 15,50 € (mit eigenem Einkaufsrabatt) ausgehen. Bezogen auf die GKV-Grundgesamtheit, macht die Zahl der Privatversicherten rund ein Achtel aus, die „on top“ kommen. Das kann in wohlhabenden Metropolregionen glatt das Doppelte sein, oder nur die Hälfte in strukturschwachen Landregionen.

Im Schnitt kommen also rund 12,5 % auf 2.275 Rx-Packungen obenauf, hier 285 Packungen je 15,50 € Stückertrag = rund 4.400 €. Damit stehen für den Urologen bereits 32.850 € + 4.400 € = 37.250 € Ertrag „auf der Uhr“. Die eine oder andere Non-Rx-Privatverordnung (bei Privatversicherten weit mehr als in der GKV), „Grüne Rezepte“ und ggf. Praxisbedarf treten hinzu. Somit dürfte eine Rohertragsannahme von rund 40.000 € p.a. realistisch sein, die Spanne bei etwa 13 % bis 14 % liegen. Das illustriert den Gedankengang, wie man vom Umsatz zu einer realistischen Rohertragsabschätzung kommt – nur diese ist letztlich entscheidend. Doch Vorsicht: Diesen Rohertrag würden Sie nur erlösen, wenn ausnahmslos alle Rezepte aus der Praxis zu Ihnen kämen, was illusorisch ist!

Wo bleibt bei dieser Berechnung die Hochpreiser-Problematik, welche ja bekanntlich die prozentualen Margen stark drückt, die absoluten Stückerträge jedoch hebt? Die Hochpreiser holen uns in o. a. Rechengang bei den Großhandelsrabatten ein. Sie können das berücksichtigen, wenn Sie Ihre Rx-Einkaufsrabatte nach Wert gewichten.

Beispiel: Hochpreiser-Umsatzanteil 30 % (= 0,3), Rabatt dort 0,5 %, „Normalrabatt“ auf die restlichen 70 % Umsatz effektiv 5,0 %. Damit errechnet sich ein wertmäßig gewichteter Durchschnittsrabatt von 0,3 x 0,5 % + 0,7 x 5,0 % = 3,65 %, den Sie ansetzen.

In der untenstehenden Tabelle sind für die wichtigsten Fachärztegruppen die „echten“ Nettowerte für den GKV-Fertigarzneimittelumsatz einschließlich der aus den Verordnungszahlen in etwa resultierenden Spannen einmal ausgerechnet worden.

Die angegebenen Umsätze umfassen wie gesagt nur den GKV-Fertigarzneimittelbereich, lassen also Privatverordnungen, Rezepturen und alle Nicht-Arzneimittel (z. B. Hilfsmittel) außen vor. Dies ist durch individuelle, regional sehr unterschiedliche Zuschläge zu berücksichtigen.

Die angegebenen Spannen berücksichtigen keinerlei eigene Einkaufsrabatte. Dadurch und durch etwas rentablere Privatverordnungen verbessert sich die Marge teilweise um etliche Prozentpunkte. Dabei gilt: Je höher der Hochpreiser-Anteil (kaum Rabatte!), umso geringer die Margenverbesserung durch Rabatte. Doch Margen hin oder her: Selbst wenn z. B. die Verordnungen eines HNO-Arztes an die 30 % Spanne abwerfen – die absoluten Roherträge bleiben doch im niedrig fünfstelligen Bereich. Trotz auf den ersten Blick mickriger Margen wirft eine durchschnittliche Neurologenpraxis ein Mehrfaches an Rohertrag ab.

Im Detail sind die Rechnungen deutlich komplizierter. Für exaktere Rechnungen sind Sie deshalb eingeladen, sich unser Excel-Blatt „AWA_Verordnungsertrag“ unter www.awa-dav.de herunterzuladen.

Nächstes Jahr dürften Rezepturen etwas attraktiver werden. Der Stückertrag steigt um mindestens 7,86 € (1 € höhere Arbeitspreise + 8,35 € Abgabehonorar abzüglich 1,49 € netto Kassenrabatt). Eine typische Salbe weist dann Roherträge von etwa 14 € bis 16 € auf, bei teuren Ausgangsstoffen (die nicht durch die Hilfstaxe abgewertet sind) auch mehr. Nimmt man 50 % des Rohertrages als maximalen Wert für die Personalkosten an, dürfen die typischen „Billigrezepturen“ fortan etwa 7 € bis 8 € Personalaufwand für Herstellung und Abgabe benötigen – das sind etwa 18 bis 25 PTA-Minuten bei gängigen Gehaltsannahmen.

Betrachten wir einmal den „Durchschnitts-Hautarzt“ (siehe untenstehenden Kasten "Beispiel" ). Bei angenommen 4 % Großhandelsrabatt sind etwa 52.000 € Rohertrag p.a. plausibel. Dieser Ertrag wäre allerdings noch um Praxisbesonderheiten (u. a. Patienten- bzw. Scheinzahl, regionale Abweichungen) sowie den Abschöpfungsgrad der Rezepte auf die individuelle Situation vor Ort hin zu korrigieren.

Jeder schaut monatlich auf seine Rezeptabrechnungen, doch kaum jemand macht sich die Mühe, einmal den „wirklichen“ Umsatz der Apotheke (sprich den steuerlichen Nettoumsatz) zu errechnen. Dabei ist der häufig ausgewiesene „Netto-Rezeptumsatz“ des Rechenzentrums keineswegs der Umsatz, der letztlich als der entscheidende „Nettoumsatz“ irgendwann in Ihrer Buchhaltung auftaucht. Zugegeben: Durch die zahlreichen Zu- und Absetzungen, Herstellerrabatte, Verrechnungen und Gebühren ist die Abrechnung komplizierter geworden. Viele dieser Positionen lassen sich jedoch in erster Näherung betragsmäßig vernachlässigen. Und dann ist die Berechnung gar nicht mehr so schlimm.

Der meist ganz oben ausgewiesene Brutto-Rezeptumsatz enthält die Zuzahlungen und ist noch nicht um Abschläge und Kassenrabatte bereinigt. Der Rechengang sieht dann so aus:

Brutto-Rezeptumsatz

– Kassenrabatt

– Absetzungen/Retaxationen

= Zwischensumme brutto

– Mehrwertsteuer auf diese Zwischensumme

= Netto-Rezeptumsatz

– Abführung ND-Pauschale (0,16 € je Rx-Packung netto)

= effektiver Nettoumsatz

Geteilt durch die Zahl der Rezepte, erhalten Sie den relevanten Netto-Rezeptwert, der ein Stück weit unter den hohen Bruttowerten liegt. Auf der Kostenseite gehen noch die Gebühren des Rechenzentrums ab.

13 % oder 14 % Spanne, wie am Beispiel der Urologen errechnet, oder gar unter 10 % bei Neurologen mögen wie Hohn angesichts von Gesamtkosten von typischerweise 17 % bis 19 % klingen. Ein Stückertrag von 10 € ohne und 14 € mit Einkaufsrabatten im Urologen-Beispiel führt jedoch, bei angenommen nur 1,2 Rx-Packungen je Rezept, zu Rezepterträgen von 12 € bis 16,80 € bei der GKV, Privatrezepte rentieren hier rund 1,80 € höher; Non-Rx-Verordnungen kommen da jeweils noch obenauf.

Selbst wenn Sie ein (hohes!) Retaxationsrisiko von 1 % der Packungen annehmen und 1 % Vorfinanzierungskosten für vier bis sechs Wochen, bei rund 100 € Einkaufswert je Rx-Packung, schmälert dies den Rezeptertrag um etwa 2,40 €. Sie liegen immer noch weit über 10 €. Selbst wenn Sie sich komfortable 10 Minuten Zeit je Rezeptbelieferung/Prüfung lassen und 50 Cent je Minute ansetzen (ein recht großzügiger Mittelwert aus PTA und Approbierten im HV), bleibt ein beachtlicher Deckungsbeitrag, der mit typischen OTC-Käufen niemals zu erzielen ist. Die wirtschaftliche Emanzipation vom Rezept ist so weit entfernt wie nie – und steht womöglich durch den Fall der Rx-Preisbindung vor völlig neuen Herausforderungen.

Apotheker Dr. Reinhard Herzog, 72076 Tübingen, E-Mail: Heilpharm.andmore@t-online.de