Kuriositäten, Komplexes und Erstaunliches

Mit 8,809 Mio. Versichertenjahren (die nicht ganz exakt den Versicherten – nämlich 8,931 Mio. – entsprechen, da es unterjährige Ein- und Austritte gibt, aber als Bezugsbasis meist aussagekräftiger sind) gehört die Barmer zu den größten gesetzlichen Krankenkassen mit einem GKV-Marktanteil von etwa 12%.

Mit 48,1 Jahren liegt das Durchschnittsalter der Versicherten leicht über dem Bundesdurchschnitt, wie auch die Arzneimittelausgaben (mit Rezepturen) je Versichertenjahr i.H. von 836 € brutto, ein beachtliches Plus von 7,3% gegenüber dem Vorjahr. Die entsprechende Zahl der Tagesdosen stieg nur um 2,1% auf 682 DDD.

76,5% der Barmer-Versicherten (69% der Männer, 81% der Frauen) bekamen 2021 mindestens eine Verordnung, was umgekehrt heißt, dass im Schnitt knapp ein Viertel der Versicherten ohne Rezept blieb. Somit beträgt der Pro-Kopf-Umsatz der Patienten bereits rund 1.100 €, statt nur 836 € über alle Versicherten hinweg.

Immer wieder für ein Erstaunen gut ist die Kostenverteilung auf die Patienten (Abbildung 1). Ein verschwindend geringer Anteil verursacht bereits weit überproportionale Kosten, mit den immer teureren Präparaten als wesentlichem Treiber dieser Entwicklung. Für die Apothekenrealität bedeutet dies, mit weniger als hundert Rezeptkunden machen Sie typischerweise über die Hälfte des Rezeptumsatzes. Ein ausgefeiltes Top-Kunden-Management ist die logische Konsequenz daraus in Zeiten des E-Rezepts und Versandhandels.

Wind auf die Mühlen der pharmazeutischen Dienstleistungen sind die Daten zur parallelen Verordnung mehrerer Arzneistoffe. Ab drei besteht Anspruch auf einen Medikationsplan, ab fünf spricht man von Polypharmazie oder Polymedikation (Abbildung 2). Dass zwei Drittel der Hochbetagten unter diese "High User" fallen, verwundert nicht.

Doch selbst in der Lebensmitte sind bereits 10% bis 20% zumindest temporär adressiert. Insgesamt sind insoweit hochgerechnet auf die Gesamtbevölkerung fast 21 Mio. von Polypharmazie betroffen, jedoch nicht durchgehend das ganze Jahr. Bei vielen sind nur akute Phasen einschlägig. Als Dauerverwender von fünf und mehr Wirkstoffen werden 10% der Bevölkerung angenommen (nach: ABDA, Zahlen Daten Fakten 2022).

Erstmals wurden nicht nur momentane Querschnittsanalysen getätigt, sondern die Arzneimittelhistorie von Patienten sowie deren Konsultation verschiedener Arztpraxen und Apotheken über 10 Jahre verfolgt. Für die aktuellen Themen Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) und Medikationsanalyse ist das äußerst wertvoll. Es konnten dazu 4,48 Mio. durchgängig Versicherte einbezogen werden, die beim Start der Auswertungen im Jahr 2011 mindestens 40 Jahre alt waren, 63% davon Frauen. Bereits die plakative Zusammenfassung lässt aufhorchen:

• Anzahl von dokumentierten Diagnosen: Im Durchschnitt werden bei den analysierten Versicherten in zehn Jahren Diagnosen aus 37 verschiedenen Erkrankungsgruppen dokumentiert. Bei 10% der mindestens 80-Jährigen waren es sogar Diagnosen aus 70 Erkrankungsgruppen.
• Anzahl behandelnder Ärzte: Im Durchschnitt werden Versicherte innerhalb eines Jahrzehnts von Ärzten aus 21 verschiedenen Praxen behandelt. Zwei Prozent der Versicherten bringen es gar auf mehr als 50 verschiedene Praxen.
• Anzahl ausgestellter Rezepte pro Versicherten: Versicherte erhielten im Durchschnitt 76 Rezepte mit Verordnung von Arzneimitteln über zehn Jahre, 27% erhielten 100 und mehr Rezeptblätter. Das obere Zehntel der Versicherten ab 90 Jahre erhielt in den zurückliegenden zehn Jahren sogar mindestens 257 Rezepte.
• Anzahl verordneter Arzneimittelwirkstoffe: Im Mittel wurden einem Versicherten innerhalb von zehn Jahren immerhin 20 verschiedene Wirkstoffe verordnet. Nur 1,5% der untersuchten Population haben innerhalb von zehn Jahren überhaupt keine Verordnung eines Arzneimittels erhalten. Das obere Zehntel der zumindest 80-jährigen Versicherten erhielt dagegen mindestens 46 verschiedene Arzneiwirkstoffe.
• Anzahl verordneter Packungen: 113 Packungen wurden im Schnitt der Untersuchungspopulation über ein Jahrzehnt hinweg pro Kopf rezeptiert, in der Altersklasse "90 Plus" waren es mit 221 doppelt so viele.

Abbildung 3 fasst zudem die 10-Jahres-Historie der nutzungsintensivsten 10% (im Schnitt aller untersuchten Altersklassen) anschaulich zusammen. Der Umfang der erhaltenen Leistungen mag erstaunen, doch legt dies eben auch die wirtschaftliche Grundlage für das Gesundheitswesen.

Und die Apotheken? Innerhalb des 10-Jahres-Zeitraums hat fast die Hälfte der Versicherten mindestens sechs verschiedene Apotheken aufgesucht. Dieser Wert ist übrigens bei den gemeinhin als treuer geltenden Älteren kaum anders. Jeder achte Versicherte hat gar mehr als 10 Apotheken für seine Barmer-Rezepteinlösungen konsultiert.

Eine kleine Minderheit um 6% hat nur eine Apotheke beehrt, 15% haben es mit maximal zwei bewenden lassen. Frauen sind dabei nur wenig treuer. In der Konsequenz unterstreicht dies die bekannte Notwendigkeit, Medikationen wie Diagnosen zentral zu bündeln und jedem Heilberuf einen Zugang zu den für ihn relevanten Daten zu schaffen. Selbst Stammpraxen oder Stammapotheken haben regelhaft nicht annähernd einen vollständigen Überblick. Das zeigt die Tatsache, dass selbst innerhalb nur eines Jahres die besonders gefährdeten "Polymedikamentierten" zu zwei Dritteln mehr als eine Apotheke aufsuchen, gut jeder Sechste gar vier und mehr.

Werfen wir zum Abschluss noch einen Blick auf das kostenträchtige Segment der Krebstherapeutika. Setzt sich deren Dynamik fort, könnten sie in zehn Jahren bereits 30% der gesamten Arzneikosten ausmachen (heute: 20%).

1,5% der Barmer-Versicherten (durchschnittliches Alter knapp 70 Jahre) wurden 2021 ambulant mit Onkologika behandelt (durchschnittliche Kosten gut 11.000 €). Auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet wären das 13,6 Mrd. €. Knapp 1.000 Personen – 0,75% der onkologischen Patienten – überschritten dabei die Kostenmarke von 100.000 €. Dieser Anteil an Höchstkostenpatienten hat sich seit 2017 um den Faktor 2,6 erhöht. Wirkstoff-Spitzenreiter nach Pro-Kopf-Kosten sind die "Zungenbrecher" Avapritinib (327.000 €), Dinutuximab beta (146.000 €) und Midostaurin (124.000 €).

Projiziert auf die Gesamtbevölkerung wären etwa 1,2 Mio. Menschen ambulante Krebspatienten und kämen zu einem erheblichen Teil für die pharmazeutische Dienstleistung "Medikationsmanagement orale Onkologika" infrage. Nur für einen Bruchteil bestehen aber überhaupt Abrechnungskapazitäten, da es ja auch noch andere Patientengruppen gibt.

Ein Ausflug in die Kombinatorik zeigt, welche Komplexität Arzneistoffkombinationen annehmen können. Bei einer Verordnung von r Wirkstoffen aus einer zur Auswahl stehenden Anzahl von n Substanzen ergeben sich theoretisch n! / (r! ∙ (n – r)!) Auswahl- bzw. Kombinationsmöglichkeiten C(n, r), auch als Binomialkoeffizient bekannt. Wer nicht selbst rechnen mag, suche nach Online-Rechnern. Aus 100 Wirkstoffen kann man so 4.950 Zweierkombinationen auswählen, und schon 75,3 Millionen Fünferkombinationen. Bei den rund 1.900 hierzulande verordneten Wirkstoffen ergeben sich 1,8 Millionen Zweierkombinationen und sagenhafte 205 Billionen Fünferkombinationen. Allerdings ist das Aufeinandertreffen von Wirkstoffen, die nur einige hundert oder tausend Male im Jahr verordnet werden, sehr unwahrscheinlich, sodass sich die praktisch bedeutsamen Kombinationen stark einschränken (bei den Zweierkombinationen auf tatsächlich ermittelte 458.300). Ganz oben finden sich die am häufigsten verordneten Stoffe: Ibuprofen, Pantoprazol, Metamizol, L-Thyroxin, Ramipril und Bisoprolol, die bis zu 18 % der Versicherten zuteilwerden. Um dieses Thema in der Tiefe zu erschließen, braucht es leistungsfähige IT – Big Data!

Ist eine Kombination verordnet, sind bei einer gleichzeitig verabreichten Zahl von n Wirkstoffen 0,5 ∙ n ∙ (n – 1) direkte Interaktionen zwischen den einzelnen Substanzen möglich (plus weitere Effekte z.B. an den Zielstrukturen). 10 Arzneistoffe ergeben so 45 direkt mögliche Interaktionen.

Prof. Dr. Reinhard Herzog, Apotheker, 72076 Tübingen, E-Mail: Heilpharm.andmore@t-online.de