Die Gießkanne hat ausgedient!

Abb. Braucht wirklich jede Pflanze gleich viel Wasser, vor allem wenn die Ressource Wasser knapp ist...? (© AdobeStock/Irina Schmidt)

Mit ihren ungewohnt forschen Forderungen begibt sich die ABDA auf dünnes Eis. Natürlich belasten die hohe Inflation sowie die üppigen Tarifabschlüsse die Erträge in den deutschen Apotheken – wie in nahezu jeder anderen Branche übrigens auch. Und selbstverständlich steht die strukturelle Starrheit bei der Anpassung der Rx-Festvergütung seit 2004 (bis auf eine marginale Anpassung 2013) wie der weiße Elefant im Raum. Die Grundvergütung ist insofern zumindest an die inflationären Verwerfungen anzupassen, so wie das andernorts quer durch die Wirtschaft ebenfalls geschieht.

Die Forderung unserer ansonsten so zurückhaltenden Standesvertretung, die Rx-Packungspauschale gleich um 44 % von 8,35 € auf 12 € zu erhöhen, ist jedoch – gelinde gesagt – ausgesprochen ambitioniert! Damit nicht genug, fordert die ABDA zusätzlich eine Betriebsstätten-Pauschale (wohl gedacht als Strukturausgleich) sowie ein separat honoriertes Lieferengpassmanagement von 21 € je Fall. Allein die Erhöhung des Rx-Festhonorars würde 2,7 Mrd. € mehr Rohertrag ergeben (gut 150.000 € je Apotheke) und für die Kostenträger mit rund 3,2 Mrd. € (Mehrwertsteuereffekt!) zu Buche schlagen. So sehr ich das den Apothekern, die seit Corona so viele Sondermeilen gegangen sind, gönne – im politischen Berlin werden sich solche Maximalforderungen erst recht angesichts der momentanen Krisenstimmung kaum realistisch durchsetzen lassen! Und sie könnten damit zu einem gefährlichen Bumerang werden.

Karl Lauterbach (SPD): „Die Apotheker machen für einen Tag dicht, Protest gegen schlechte Honorare. Die Einkommen der Apotheker sind stetig gestiegen, gerade in der Pandemie. Wirklich schlecht verdient wird in der Pflege.“

Wie waren die ersten Reaktionen der Politik auf diesen üppigen Forderungskatalog? Zunächst wochenlanges Schweigen im Walde. Dann die Reaktion der Regierung auf die Forderung der Bundesländer, die Apothekenvergütung deutlich anzuheben: „Man nehme die Vorschläge zur Kenntnis, sehe derzeit aber keinen Bedarf für die Erarbeitung neuer Finanzierungskonzepte für Apotheken“.

Eine Erhöhung des Rx-Festbetrags sollte nicht über alle Apotheken gleichermaßen ausgeschüttet werden. Vielmehr könnte über eine Staffelung nach „Bedürftigkeit“ sichergestellt werden, dass kleinere Apotheken in strukturschwachen Regionen künftig spürbar mehr Honorar bekommen als große, wirtschaftlich starke. Das wäre solidarisch, für die „Wackelkandidaten“ eine echte Hilfe und für die starken Apotheken gut verkraftbar. Insofern könnte ein solches Modell sogar als Blaupause für einen nachhaltigen Strukturausgleich dienen.

Ein beispielhafter „Kristallisationspunkt“ dafür, wie unendlich weit die beiden Seiten auseinanderliegen, ist die Aufwandsentschädigung für das Engpassmanagement: Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) plant eine lächerliche Pauschale von 50 Cent, die ABDA fordert dagegen stramme 21 €. Zuletzt kam dann noch das Faktenblatt aus dem BMG mit der unmissverständlichen Botschaft: „So schlecht geht es den deutschen Apotheken doch gar nicht“.

Die Empörung war vorprogrammiert, doch täten wir gut daran, die dort aufgelisteten Punkte ernst zu nehmen, anstatt sie reflexartig zu verteufeln. Sie könnten nämlich durchaus einiges darüber verraten, wo die Reise hingeht.

Und das Argument, das BMG würde im Kontext der Apothekenhonorierung ständig Umsätze und Erträge durcheinanderbringen, ist realitätsfremd: Die Experten in den zuständigen Ministerien unterhalb der Staatssekretärs-Ebene können mit Sicherheit rechnen – aber Klappern gehört nun mal zum Handwerk.

Stefan Hartmann (BVDK): „Auch wer auf großem Fuße steht, kann ein Spatzenhirn haben!“

Nun kann man unserem Bundesgesundheitsminister durchaus zu Recht Arroganz verbunden mit einer fortgeschrittenen Form von Anaphylaxia officinalis (Apotheken-Allergie) unterstellen. Das ist aber nur die halbe Wahrheit. Es gibt auch handfeste wirtschaftliche Argumente dagegen, mit der Gießkanne gut 3 Mrd. € über alle Apotheken auszuschütten.

Am deutlichsten formuliert diese Argumente Paula Piechotta, die bei den Grünen für Haushalts- und Apothekenthemen zuständig ist. Für sie sind die Forderungen „eine Wunschliste an den Weihnachtsmann“, zudem sei sie nicht gewillt, auf denjenigen Akteur zu hören, „der am lautesten schreit“. Ihr wichtigster Punkt lautet: „Mehr Geld nur für mehr Leistung“.

Dirk Heidenblut (SPD): „Eine lineare Honorarerhöhung wird nicht reichen. Wir müssen auch über Strukturen sprechen.“

Schon 2019 hatten die Grünen einen Antrag in den Bundestag eingebracht („Sicherung einer patientennahen und bedarfsgerechten Arzneimittelversorgung durch Apotheken“), dessen entscheidende Passagen sich letztlich im Koalitionsvertrag der Ampel-Regierung wiederfinden: Demnach soll der Nacht- und Notdienstfonds zu einem „Sicherstellungsfonds“ weiterentwickelt und über diesen die flächendeckende Arzneimittelversorgung gewährleistet werden.

Finanziert werden soll das Ganze nach den Vorstellungen der Grünen eben nicht über frisches Geld, sondern mittels Umverteilung: Durch eine Absenkung des Rx-Festbetrags bei besonders umsatzstarken Apotheken könnten kleinere, versorgungsrelevante Landapotheken quersubventioniert werden.

Eine solche Umverteilung zu fordern, ist politisch durchaus nachvollziehbar. Und sie wäre auch wirtschaftlich zumutbar, wie unsere Modellrechnung (siehe Info „Oberhaus“ und „Unterhaus“) zeigt. Warum sollten die Krankenkassen zusätzliches Geld für die zweifelsohne notwendige Stabilisierung kleiner Landapotheken zuschießen, solange sich ein gutes Zehntel der Top-Apotheken mehr ein Viertel der Gewinne einverleibt ...?

In diesem „Apotheken-Oberhaus“ beginnen die Einkommen mehr oder weniger deutlich über 300.000 € p. a., die Mehrheit überschreitet wohl die halbe Million, und es ist durchaus plausibel, dass die Zahl der Einkommensmillionäre einige hundert umfasst.

Damit kein Missverständnis aufkommt: Neiddebatten gehören mit Sicherheit nicht zum AWA-Standardrepertoire, ist es doch unsere Kernmission, Apotheken-inhaber/-Leiter darin zu stärken, gutes Geld für gute Arbeit zu verdienen! Es ist uns aber ebenso wichtig, bei allen berechtigen Forderungen die Verhältnismäßigkeit zu wahren und glaubwürdig zu bleiben.

Andrew Ullmann (FDP): „Essenziell ist, dass das Bundesministerium für Gesundheit im Rahmen einer langfristigen GKV-Finanzierung bei den Leistungserbringern - und damit auch den Apothekerinnen und Apothekern - für eine auskömmliche Finanzierung sorgt.“

So hatte schon Prof. Dr. Reinhard Herzog in seinem Beitrag „Wunschkonzert in Zahlen“ im AWA 6/2023 (S. 4 f.) vorgerechnet, dass Apotheker – würden die Forderungen der ABDA umgesetzt – ein Einkommensniveau erreichen würden, welches jenes niedergelassener Haus- und Kinderärzte deutlich übersteigen würde. Von Notaren abgesehen würden sie sogar an der Spitze aller Freiberufler stehen. Dabei sind bei dieser Modellrechnung sowohl die hohe Inflation als auch eine deutliche Lohnkostensteigerung bereits „eingepreist“.

Paula Piechotta (Grüne): „Der Forderungskatalog der ABDA liest sich wie eine Wunschliste an den Weihnachtsmann.“

Da stellt sich erneut die Frage: Ist das verhältnismäßig? Paula Piechotta ist selbst Ärztin. Wie soll sie ihren Kollegen/innen in den Hausarztpraxen erklären, dass Apotheker in Zukunft ganz erheblich mehr als sie verdienen sollen?

Weil eine solche Umverteilungsdebatte zwangsläufig das Potenzial dazu hat, die Branche zu spalten, ist sie höchst gefährlich. Nicht umsonst nimmt die ABDA die zunehmende Spreizung in der deutschen Apothekenlandschaft zwar zur Kenntnis, vermeidet eine mögliche Diskussion darüber aber tunlichst. Da spricht man im Berliner Apothekerhaus viel lieber von „der deutschen Durchschnittsapotheke“, der es gerade schlecht gehe – obwohl es diese so längst nicht mehr gibt.

Und – angesprochen auf einen möglichen finanziellen Ausgleich innerhalb der Branche – erklärte ABDA-Präsidentin Gabriele Regina Overwiening erst unlängst (am 6. Juni) in einer Pressekonferenz: „Wer eine Umverteilung in einem bereits unterfinanzierten System fordert, dem unterstelle ich, dass er das System absichtlich brechen möchte.“ Das ist PR-Getrommel – zweifellos in dieser Lage nachvollziehbar, aber undifferenziert und (siehe oben) gegenüber den Entscheidungsträgern schwer durchzuhalten.

Wie bei allen Konflikten, bei denen die beiden Parteien meilenweit auseinander liegen (die eingestreuten Zitate veranschaulichen das besonders plakativ), braucht es einen Kompromiss, der beiden Seiten gleichermaßen nutzt wie wehtut.

Ein Kompromissvorschlag (siehe unten) könnte so aussehen: Die überfällige Rx-Festbetrags-Anhebung (und nur diese!) wird nach Bedürftigkeit gestaffelt. Niemandem wird etwas genommen, jeder erhält mehr. Eine faire Ausgestaltung vorausgesetzt, könnte das zugleich eine Blaupause für den dringend notwendigen Strukturausgleich sein. Die Apotheken bekämen eine deutliche, wenngleich solidarisch gestaffelte Honorarerhöhung, und das Land eine strukturelle Absicherung der Arzneimittelversorgung.

Beharrt die ABDA indes auf ihren Maximalforderungen, drohen durchaus veritable Horrorszenarien:

• Erstens könnte eine Umverteilung von oben nach unten gesetzlich verordnet werden, sogar mit einem festen Finanzvolumen – über eine Staffelung des Rx-Festbetrags abhängig von der Zahl der Rx-Packungen. Ein Konzept dazu liegt bei den Grünen bereits in der Schublade.
• Zweitens könnte der Mehrbesitz weiter gelockert werden: Das würde zu einer noch stärkeren Spreizung im Markt führen und damit auch die „Spielmasse“ für eine erzwungene Umverteilung vergrößern.
• Drittens könnte die Regierung ein neues Gutachten in Auftrag geben, um die wirtschaftliche Lage von unabhängiger (!?) Seite bewerten zu lassen.

Eines wäre bei einem erneuten Gutachten dann wohl sicher: Kämen professionelle Beratungsgesellschaften wie McKinsey & Co. zum Zuge, würden wir uns womöglich nach der damaligen Agentur 2hm zurücksehnen, welche das damalige, bereits hoch umstrittene Apotheken-Gutachten 2017 erstellt hatte. Denn solche Wirtschaftsprofis orientieren sich mit Sicherheit nicht an der Durchschnittsapotheke und schon gar nicht am unteren Drittel, wie das die ABDA gerne macht. Deren Schlüsse und Empfehlungen bauen in der Regel auf einer Analyse des besten Quartils, allenfalls der oberen Hälfte einer Branche auf. Und das würde für die Mehrzahl der deutschen Apotheken nichts Gutes bedeuten …

Warum sollten die Krankenkassen zusätzliches Geld für die notwendige Stabilisierung kleiner Landapotheken zuschießen, solange sich ein gutes Zehntel der Top-Apotheken mehr als ein Viertel der Gewinne einverleibt? In diesem „Oberhaus“ überschreitet die Mehrheit mit ihrem Einkommen die halbe Million. Insofern ist es politisch nur schwer vermittelbar, diesen Apothekern durch eine üppige Erhöhung des Rx-Festbetrags mit der Gießkanne nochmal ein paar hunderttausend Euro mehr zufließen zu lassen.

Dr. Hubert Ortner, Biochemiker, Chefredakteur AWA – APOTHEKE & WIRTSCHAFT, 70191 Stuttgart, E-Mail: hortner@dav-medien.de