Im sonnigen Frühherbst

Gerade lange etablierte Berufe drohen Gefahr zu laufen, von der Zeit überrollt zu werden. Sie wiegen sich in falscher Sicherheit der Unverzichtbarkeit, und die „bewährte“ Rolle des Gesetzgebers, durch zahlreiche Eingriffe und Regularien diese Sicherheit zu konservieren, tut das Übrige.

Nichtsdestotrotz kommt auch die Politik nicht am Fortschritt vorbei. Regularien und teils groteske Schutzvorschriften mögen den unvermeidlichen Wandel hinauszögern („Heizer auf der E-Lok“), verhindern tun sie ihn nicht. Dafür sorgt allein schon die internationale Verflechtung. Hierzu einige Beispiele.

• Die „Wertschöpfungskette Pferd“ war über Jahrtausende eine tragende Säule in fast allen Gesellschaften – und heute?
• Wer vor 25 Jahren das Aus der Glühbirnen prophezeit hätte, wäre ausgelacht worden. Sie sterben nun aus! Immerhin: Sie werden ebenfalls durch Leuchtkörper ersetzt (auf Halbleiterbasis), clevere Anbieter wussten das frühzeitig. Viele etablierte Hersteller scheitern dennoch am Wandel.
• Die nächsten disruptiven Veränderungen stehen dem Automobilsektor bevor: Der Doppelschlag neue Antriebssysteme und autonomes Fahren, was die Geschäftsmodelle völlig umkrempeln und gerade für Deutschland zur Schicksalsfrage wird. Auch Ihre Zukunft (wirtschaftliche Basis des Gesamtsystems!) wird daher zu einem guten Teil in Wolfsburg, Stuttgart und München entschieden.
• Auf leisen Sohlen, dafür umso nachdrücklicher greifen Internet und Digitalisierung immer tiefer in unser Leben ein, schaffen viele neue Möglichkeiten und Wertschöpfungspotenziale, fegen aber auch immer mehr etablierte Geschäftsmodelle vom Markt.
• Im Gesundheitswesen zeichnen sich ebenfalls epochale Umbrüche ab, die wir im Folgenden etwas genauer skizzieren.

Der demografische Wandel wird als Glücksfall der Gesundheitsbranche bezeichnet. So vervielfachen sich die Ausgaben für Ärzte, Krankenhäuser und Medikamente mit zunehmendem Alter, vom günstigsten, jungen Erwachsenenalter bis zum teuersten Alter in den hohen „80ern“ um Faktor fünf bis zehn. Goldene Zeiten?

Erstaunlicherweise nicht! Für den gesamtdeutschen Apothekenmarkt haben wir eine Prognose in drei Varianten erstellt, fußend auf den Verbrauchskurven und der „gezählten“ Bevölkerung im Gefolge des Zensus 2011 (danach wird ja wieder „fortgeschrieben“):

A: keinerlei Zuwanderung,

B:konstante Zuwanderung von 300.000 Personen p.a., gemischt, eher Jüngere, Ã la longue am wahrscheinlichsten,

C: wie B plus Zuwanderungsboom ab 2015 über 5 Jahre mit je 1,75 Mio. jungen Zuwanderern, geschlechtermäßig ausgeglichen (das ist es zurzeit nicht, ein unterschätztes Problem). Maximalszenario, derzeit unwahrscheinlich.

Weitere Annahmen: Lebenserwartung bis 2060 + 8/6 Jahre (m/w). Geburtenrate steigt binnen 10 Jahren auf 1,6/1,75 (Szenario C).

Die Grafik zeigt die Ergebnisse und überrascht: Selbst Szenario C ergibt ein rein demografisch bedingtes Umsatzplus in heutigen Preisen von maximal 25 % – auf Sicht von 30 Jahren! Das sind knapp 1 % pro Jahr. Ohne Zuwanderung mit deutlich abnehmender Bevölkerung (A) geht es gar nur maximal 5 % nach oben (pro Jahr um 0,2 %). Verbrauchsprognosen (in Tagesdosen, nicht im Bild) gipfeln bei +40 % im C-Szenario (25 % in Normalvariante B) etwas höher, was aber ebenso nur allenfalls gut 1 % Wachstum jährlich verspricht, wohlgemerkt rein demografisch bedingt!

Real entwickeln sich die Werte bislang weitaus dynamischer (+3 % bis gut +4 % pro Jahr): Dies ist aber dem medizinischen Fortschritt (höhere Packungspreise) sowie immer mehr Behandlungsoptionen und trickreicheren Kombinationen (= i. a. mehr Tagesdosen) zuzuschreiben.

Fazit: Die Demografie ist nicht der Rettungsanker der Apotheke! Im Gegenteil: Die Landflucht überwiegt vielerorts die überschaubare demografische Dividende, andernorts (Metropolen!) wachsen Einwohnerzahl und damit neue Standortchancen.

Dass wir real bereits heute den Umsatz übertroffen haben, wie ihn die demografische Prognose erst in vielen Jahren vorausgesehen hat, liegt vor allem am medizinischen Fortschritt. Wachsen hierbei die Kosten nachhaltig stärker als die zugrunde liegende Wirtschaftsleistung, wird es irgendwann kritisch. Bislang ist es gerade dem deutschen Gesundheitswesen jedoch gelungen, die Kostendynamik ganz gut im Griff zu behalten. Reformen und das Drehen an vielen Stellschrauben sind nicht ganz vergebens. Denn es droht der finanzielle Super-GAU, wie allein folgende Modellbetrachtungen zeigen:

• Über 40 % der Menschen, womöglich gut 50 % (Schätzungen des Robert-Koch-Instituts, www.rki.de) werden im Laufe ihres Lebens Krebs bekommen. Der Altersdurchschnitt bei Diagnosestellung liegt bei knapp 70 Jahren, mehrheitlich ist Krebs eine Alterserkrankung! Nun rechnen wir einmal: Heute dürften die gesamten Krebs-Krankheitskosten um etwa 25 Mrd. € p.a. liegen, davon für Krebsmedikamente inklusive Klinikmarkt und Rezepturen bei 6 bis 7 Mrd. €.
• Nehmen wir an, Krebs ließe sich irgendwann wie eine chronische Erkrankung – Vorbild HIV – behandeln, die Wunschvorstellung der Pharmaindustrie. Wir gewönnen stolze 10 Lebensjahre im Schnitt, von denen allerdings jedes angesichts heutiger Preise für innovative Präparate gar nicht mal so außergewöhnliche 50.000 € kosten soll. Davon sind wir meilenweit entfernt, aber wir kommen dem Ziel ganz langsam näher, in Einzelfällen gelingt es bereits. Diese Therapien, die in der Summe pro Kopf eine halbe Million Euro ausmachen würden, werden im Modell nur der Hälfte der Krebspatienten zuteil. Damit würden irgendwann einmal 20 % bis 25 % aller Menschen zusätzlich 500.000 € auf der „Lebenskosten-Uhr“ haben, oder auf den einzelnen umgerechnet statistisch 100.000 € bis 125.000 €. Heute betragen die gesamten Gesundheitskosten eines Menschen über sein Leben hinweg etwa 250.000 € (GKV). Dieser Wert würde sich glatt um 40 % bis 50 % erhöhen, was pro Jahr auf Zusatzkosten um die 100 Mrd. € herauslaufen würde! Zurzeit alles Illusion, es zeigt aber: Solcher Fortschritt ist zu heutigen Bedingungen schlicht nicht bezahlbar!
• Perspektivisch sehen wir 2 bis 3 Mio. Demenzkranken entgegen. Nur eine Million davon zu 2.500 € monatlich „innovativ“ behandelt, macht 30 Mrd. € im Jahr.
• Orphan Diseases sind für sich betrachtet zwar selten, aber es gibt über 5.000 verschiedene davon, und damit allein in Deutschland Betroffene im unteren Millionenbereich. Würde man hier nur ein Drittel oder die Hälfte davon zu den heute üblichen, oft extremen Kosten für Spezialpräparate therapieren, droht ebenfalls eine Kostenlawine im hohen zwei- bis unteren dreistelligen Milliardenbereich! Heute macht dieses Segment nur gut 2 Mrd. € aus.
• Und wir haben noch Multiple Sklerose, Mukoviszidose, rheumatoide Arthritis ...

Fazit: Der jetzige Weg der (Arzneimittel-)Therapien wird unbezahlbar. Nicht heute, nicht morgen, aber auf lange Sicht. Es sei denn, vieles ändert sich grundlegend. Und da ist bereits eine ganze Menge absehbar, was aber die Apotheken erheblich tangieren dürfte.

Überlegen Sie einmal selbst:

• Wir „werfen heute eine Tablette ein“, überschwemmen den ganzen Körper mit Wirkstoff, obwohl die Zielstrukturen nur einen winzigen Teil ausmachen. Substanzielle Fortschritte in der Breite erscheinen mit diesem Ansatz immer schwerer möglich.
• Wir schieben noch viel Papier hin und her, Rezepte eingeschlossen. Technische Anachronismen!
• Über 70 % unserer heutigen Tätigkeiten sind automatisierbar (z.B. Kommissionierautomat plus Kundenterminal). Dazu kommt die Sinnfreiheit vieler heutiger Tätigkeiten, der Bürokratie-, Komplexitäts- und Wichtigtuer-Falle geschuldet. Personalmangel und Renditedefizite wären augenblicklich kein Thema mehr, wenn hier kräftig „ausgemistet“ würde – ohne dass irgendein Kunde dadurch ernsthaft gefährdet würde.
• Wir „blistern“ aufwendig produzierte Fertigarzneimittel in Plastiktütchen um. Wie lustig ist das denn? Ist da die pharmazeutische Technologie nicht schon weiter, nicht aber Lobbygruppen und Gesetzgeber?

Schon diese Punkte zeigen: Da stehen ganze Geschäftsmodelle und Wertschöpfungsketten zur Disposition, zurzeit „nur“ durch Gesetzgeber und Lobbyismus gebremst. Wer dies nicht zumindest erkennt, spielt mit seiner langfristigen Zukunft!

Gerne wird der drohende Versorgungsnotstand beschworen. Doch wie sieht die Realität aus? Das statistische Bundesamt gliedert alle Gemeinden auf (Gemeindeverzeichnis-Informationssystem GV-ISys unter www.destatis.de). Eine Zusammenfassung zeigt unsere untenstehende Tabelle einschließlich einer Modellrechnung der notwendigen Apothekenzahlen, wenn man einen den Versorgungsnotwendigkeiten angepassten Einwohner-Apotheken-Schlüssel anwendet. Etwa 11.000 Wohngemeinden gibt es, von Zwerggemeinde bis Großstadt. Mit gut 12.500 Apotheken ließe sich die Republik ohne Versorgungseinbußen abdecken. Im ländlichen Bereich würde das sogar einen Schlüssel von 4.000 Einwohnern je Apotheke gestatten.

Der Aderlass käme in den Städten. Aus rein räumlichen und versorgungstechnischen Aspekten wären in hoch verdichteten Großstädten 10.000 Einwohner je Apotheke denkbar, in mittleren Städten 7.500, in Kleinstädten 5.000. Eine 220.000 Einwohner-Stadt und 22 Apotheken, eine 80.000 Seelen-Stadt und 10 oder 11 Apotheken – das ginge sehr wohl. Indes würden die Umsätze sehr stark auseinanderfallen, was wieder Umverteilungsmechanismen („kassenapothekerliche Vereinigung“) und Eingriffe in den Markt erfordern würde. Nur: Ganz nüchtern betrachtet ist bei den Apothekenzahlen noch viel Luft nach unten – ohne zwingende Versorgungskatastrophe!

Das ist alles ziemlich harte Kost. Größere Veränderungen scheinen langfristig in der Luft zu liegen. Naturwissenschaftler erkennen so etwas und stellen sich objektiven Herausforderungen! Wie könnten diese die Apotheken tangieren? Erste Umrisse und hochspannende Entwicklungslinien werden bereits sichtbar. Lassen Sie sich von Teil 2 überraschen!

Apotheker Dr. Reinhard Herzog 72076 Tübingen E-Mail: Heilpharm.andmore@t-online.de